茂名市医疗保障局关于茂名市第十二届人大七次会议第20200061号代表建议答复的函

（D类）

茂医保函〔2020〕290号

茂名市医疗保障局关于茂名市第十二届

人大七次会议第20200061号代表

建议答复的函

梁炎等代表：

　　你们提出的“关于优化茂名市基本医疗住院费用按病种分值结算的建议”收悉。经综合相关会办单位的意见，现答复如下：

　　一、基本情况

　　为切实保障基本医疗保险参保人的权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，我市于2018年出台《关于印发〈茂名市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法〉的通知》（茂人社〔2018〕61号，以下简称61号文），从2018年1月1日起，我市全面实施按病种分值付费方式改革，按病种分值付费的病种目录涵盖4806个病种，覆盖全市181家定点医疗机构。至此，我市实现付费总额控制的基础上，以按病种分值付费为主、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式改革，支付方式更加科学化、精细化、标准化。

　　2020年7月，为进一步加强我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗费用结算管理，提高医保基金使用效率和增强基金抗风险能力，保障基本医疗保险制度平稳、持续、健康发展，根据我市按病种分值付费清算的实际运行情况，我市修订出台了《茂名市医疗保障局茂名市卫生健康局茂名市财政局关于印发茂名市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法（修订版）的通知》（茂医保〔2020〕53号），对病种分值库、医疗机构系数、病种分数、其他结算方式病种、管理与监督等方面进行了修订和明确，结算办法更加符合我市实际。

　　二、进一步优化按病种分值付费结算办法

　　（一）集思广益，深入开展调查研究科学论证

　　为确保我市按病种分值付费结算工作的公平、科学、合理，根据省和市的要求，市医保局主动谋划，积极启动我市按病种分值付费医院系数和病种分值库纠编调整、结算办法修订和组织专家论证等工作，确保建立更科学更合理的符合我市实际的按病种分值结算方式，加快推进2019年度按病种分值付费清算工作。一是加强学习借鉴，先后8次与兄弟地市医保局交流学习医保支付方式改革方面的经验，借鉴先进做法。二是广泛征求意见5次，充分征求社会各界、相关部门、医疗专家学者以及群众意见。三是加强部门沟通协调，组织召开工作会议4次，及时对调整和修订过程中遇到的相关问题进行研讨解决。四是在全省率先建立按病种分值付费结算专家论证组专家库（涵盖各级别医疗机构、卫健部门等从事医疗保险工作的专家或各科类医疗业务骨干），已召开专家论证会议4次，组织市直有关部门和专家论证组成员对按病种分值库纠编和调整、结算办法修订工作开展了研究论证。在修订结算办法、完善分值库等的过程中，根据征求意见和专家论证情况进行多次修改完善，最终达成一致意见。

　　（二）病种分值和结算规则

　　1.基本原则

　　遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在基本医疗保险市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、分月预结、年度清算。

　　2.医疗机构集团和系数的确定

　　（1）医疗机构集团的确定

　　经研究，新修订的结算办法仍根据我市医疗机构等级，将医疗机构划分为三个集团：三级医疗机构为第一集团，二级医疗机构为第二集团，一级（含未定级）医疗机构为第三集团。2019年度确定的我市定点医疗机构第一集团有10家，第二集团有20家，第三集团有148家。

　　（2）医院系数的确定

　　医疗机构系数根据前三年住院次均费用计算确定。2019年9月，市医保经办机构根据规定，对全市各定点医疗机构的医院系数进行了统计，初步计算出《2019年度全市定点医疗机构住院医疗费用医院系数》，并由市卫健部门征求各定点医疗机构意见。根据医院反馈意见，市医保局召集了有关单位、医疗专家以及部分医疗机构进行了反复论证，经沟通解悉，一致同意新修订的结算办法仍按原61号文规定确定医院系数。主要依据：一是医疗机构系数设置是国家和省根据按病种分值付费支付方式统一制定的规范标准，各地均按这个统一的规则确定系数（1.00至0.90范围）设置，没有超过1.00的情况。二是虽然同病种同治疗方法，但受病情复杂程序、物价收费标准、医生个人治疗差异以及技术水平等多种因素的影响，体现在不同的医疗机构上费用应有所差异，从控费角度考虑，要设定系数进行区分权重。

　　根据新修订的结算办法，各集团的医疗机构系数上限均为1.00，第一集团下限为0.93，第二、三集团下限为0.90。

　　3.病种及分值库数据的调整和纠编

　　2018年，我市根据省统一部署要求，参照清远市的经验做法，制订我市按病种分值付费结算办法，但由于当时我市没有此项工作的既往费用数据，无法确定常见病种的种类，更无法确定病种分值，因此原61号文基本参照了清远市的病种分值，病种数主要以国家和省提供的病种范围为准。

　　2019年，市医保经办机构根据我市2018年和2019年两年医保报销系统结算有关数据，结合全市各级别医疗机构实际发生的医疗费用情况，对我市现行病种范围和病种分值库进行纠编及调整。经纠编调整后，新修订结算办法病种范围由原来的4806种调整为5014种，其中包括新增病种1399种，剔除不符合茂名实际的病种1191种；病种分值全部按2018年和2019年两年各级别医疗机构实际发生的费用数据进行了调整。全市所有医疗机构采用统一的分值库，病种分值不因医疗机构的不同或医疗机构所在的集团不同而存在差异。

　　新修订结算办法中的病种范围符合我市目前各医疗机构所发生的诊疗项目范围，各病种分值依据医疗机构实现发生的医疗费用进行了合理计算确定，基本符合我市目前各医疗机构病种范围和病种分值，经征求意见和专家论证反馈，对纠编调整后病种范围和病种分值库基本达成一致意见。

　　4.病种分数的确定

　　病种分数按照病种分值和医疗机构的相应医院系数综合确定。其中，常见病种分数＝病种分值×医院系数；常见病种分数（低于该医疗机构对应病种分数40%以下的）＝住院总费用÷所在集团上年度病种分数单价×医院系数；非常见病种分数＝住院总费用÷所在集团上年度病种分数单价；医疗机构病种总分数＝该医疗机构各病种分数之和。

　　5.关于政策性指标的规定

　　（1）日间手术费用按规定纳入按病种分值结算范围。

　　（2）精神疾病住院费用，实行按床日付费方式结算。按床日结算的精神疾病住院费用不纳入次均住院费用增长率、重复住院率考核范围。

　　（3）明确了谈判药品基本医疗保险统筹基金支付方式。年度清算计算谈判药品的基本医疗保险统筹基金支付金额后，根据不纳入总额控制范围的要求，在计算所有考核指标以及奖励额度时再剔除谈判药品费用。

　　（4）建立大病单议制度。单次住院医疗费用三级医疗机构20万元（含国家谈判药品费用）及以上、二级医疗机构10万元（含国家谈判药品费用）及以上的病案作为大病病例进行单议，各定点医疗机构每年1月份提出上年度单议病例申请，未申请的病例纳入病种分值结算。

　　由医疗保险经办机构定期组织医疗保险专家进行评审，评审合格的，当次病例费用按项目结算，不纳入按病种分值结算年度清算6项考核指标，结算金额从所属集团基金付费总额中优先支付。

　　（5）明确了医疗机构费用控制指标扣罚和奖励上限。

　　6.关于考核指标的规定

　　在我市新修订的结算办法中，对6大控费考核指标进行了适当调整，主要包括以下方面：

　　（1）基金付费总额指标调整，由原来当年基金付费总额原则上按上年度确定的基金付费总额的109%确定调整为按110%确定，也就是各集团每年统筹基金应支付总额增长由原来≤9%调整为≤10%。

　　（2）根据基金付费总额指标对总费用年增长率考核指标进行了调整。各医疗机构各险种的住院总费用增长率控制指标由原来≤9%调整为≤10%。同时增加了不考核总费用增长指标的条件：当年纳入省级及以上综合改革试点医院的两个医保年度内不考核总费用增长率。

　　（3）调整了次均住院费用增长率考核指标。各医疗机构各险种的住院总费用增长率控制指标由原来“二级及以下医疗机构人均住院费用增长率不超过9%、三级医疗机构人均住院费用增长率不超过7%”统一调整为“各医疗机构各险种的住院总费用增长率控制指标为≤9%”。同时，增加了当年不考核次均住费用增长指标的条件，即：医疗机构各险种当年住院总费用增长率≤10%的，当年不考核次均住费用增长率。

　　（4）调整了对15天内重复住院的重复住院率考核规定，同时根据医疗机构反馈意见，将尿毒症透析、恶性肿瘤（放、化疗）、艾滋病、肺结核的重复住院人次数不纳入重复住院率计算范围。

　　（5）对精神疾病类大型设备检查阳性率进行了调整，规定参保人因精神疾病住院治疗产生的大型设备检查项目，不纳入大型设备检查阳性率考核。

　　综上所述，今年，我市根据实际运行情况，通过公开征求意见、组织专家论证等方式，新修订了按病种分值结算办法，住院医疗费用结算的政策进一步优化，较之前更为科学、合理。接下来，市医保行政部门将继续根据实际运行情况，不断探索，深入调查研究，强化部门协调，拓展沟通渠道，持续深化改革，不断完善优化我市的按病种分值结算办法，建立更加科学的建立更科学合理、高效管用的按病种分值付费结算为主的支付方式，推进医保支付方式改革，合理控制住院医疗费用，切实保障基本医疗保险参保人的权益。

茂名市医疗保障局

                            2020年10月19日