茂名市城镇职工基本医疗保险政策问答

二、城镇职工医保的参保缴费标准是怎样的?

根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费。

目前，我市城镇职工基本医疗保险费：用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。

三、个人账户的资金组成是怎样的?可用于支付哪些费用?

（一）医保个人账户资金划入含三部分：

①职工本人缴交的2%全部划入；

②用人单位缴纳部分：45周岁以下1.2%划入，45周岁以上至退休年龄：1.6%划入，退休人员按上年度全市参保职工月平均缴费工资的3%划入；

③每人每月10元的个人医疗账户基础金划入。

（二）个人账户可用于支付的费用：个人账户资金主要用于个人及直系家属看病购药、健康体检、疫苗接种、支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，不得提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。个人账户储存额的利息按社会保险有关规定的利率计算，为参保人个人所有。

四、城镇职工医保参保人可享受什么医保待遇？

（一）门诊待遇：包括门诊诊查费、普通门诊统筹待遇、门诊特定病种待遇。

（二）个人账户待遇

（三）住院待遇：含基本医疗保险和城镇职工补充医疗保险，统筹基金年度支付限额合计达到60万元。

城镇职工医保待遇一览表 

五、城镇职工医保参保人异地就医可以享受报销待遇吗？

参保人按规定在异地就医的，可享受医保报销待遇。

（一）异地就医结算方式

1.直接联网结算

我市基本医疗保险参保人只要按规定办理备案手续，即可在省内或跨省联网定点医疗机构进行异地就医医疗费用联网直接结算。

针对不符合办理异地就医备案条件的参保人，我市已开通未备案人员省内异地就医直接结算功能，其报销比例按照我市文件规定的未经转诊或未办理长期异地居住备案人员报销比例执行。

2.零星报销

参保人未能联网结算的住院医疗费用，可凭以下资料到各参保属地行政服务中心医保窗口办理零星报销手续：①社会保障卡或身份证原件；②住院医疗费用发票、医疗费用总清单、出院小结的原件；③对未办理社会保障卡的，须另外提供本人银行账户；④涉及第三方责任的需提供相关责任认定资料。

（二）备案人员类别包括以下四类：

备案人员类别包括以下四类：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

（三）备案方式

参保人可以通过窗口前台、电话传真等方式进行备案，直接备案到就医地统筹区即可。异地就医备案事项已实行“全市通办”，只要是茂名市范围内的参保人员，在茂名市辖区内任一医保经办机构窗口即可办理该项业务。

六、城镇职工医保门诊特定病种的待遇是怎样的？

城镇职工医保门诊特定病种共25种，不设起付线，参保人按规定在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的，可享受相应报销待遇。

（一）基本医疗保险参保人因门诊特定病种在本市内定点医疗机构门诊就医的，按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。白血病（放、化疗）、恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）等不设最高支付限额病种限在定点医院门诊就诊才能享受门诊特定病种待遇；

（二）基本医疗保险参保人因门诊特定病种（除不设最高支付限额的3种病种）在本市内定点零售药店购药，按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付；

（三）参保人因门诊特定病种在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的，支付标准参照本市外住院相应支付比例执行。

城镇职工基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额

七、门诊特定病种如何申请？

（一）申请材料：《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请表》；所申请门诊特定病种相应的相关检查报告、病历等诊疗资料（资料须加盖医疗机构业务印章）。

（二）基本流程

1、填写《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请表》；

2、持所需材料到指定定点医院审核，所提供资料不足以判断是否达到申请病种条件的，需根据医生建议进行检查予以确认；

3、经指定定点医院加具相关诊断及审核意见后，由定点医疗机构统一报送参保地医保经办机构进行审核；

4、符合准入条件的，于审批后次月开始享受相关门诊特定病种待遇。

八、门诊特定病种怎么结算？

（一）联网结算：参保人因门诊特定病种携带社会保障卡原件到定点医院门诊就医或定点药店，可及时办理直接结算。

（二）零星报销：参保人因门诊特定病种到定点医院门诊就医或定点药店未实现直接结算的，可携带社会保障卡或身份证原件、就医或购药医疗费用发票、医疗费用清单（需加盖定点医药机构业务印章）原件，到医保经办机构办理零星报销手续。

九、城镇职工医保参保人如何办理住院报销？

（一）直接联网结算

参保职工在茂名市统筹区内定点医疗机构就医的，可持身份证、保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理住院登记手续，就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销，出院时只需缴纳个人自负部分即可办理出院，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。

（二）零星报销

参保人出院未能实现联网直接结算的，先由个人全额垫付住院医疗费用，凭以下资料：1.社会保障卡或身份证原件；2.住院医疗费用发票、诊断证明、医疗费用总清单、出院小结等资料原件到参保地医保经办机构办理零星报销手续。

十、什么是城镇职工补充医疗保险？报销比例是多少？

城镇职工补充医疗保险是在城镇职工基本医疗保险的基础上，对参保职工符合基本医疗保险政策范围内的自付费用（不含基本医疗保险起付标准和自费费用）累计超过1万元部分和基本医疗保险最高支付限额以上部分进行报销（即二次报销），报销比例为80%，年度累计最高支付限额为40万元。

十一、城镇职工补充医疗保险基金从哪里来？还需要另外办理参保手续吗？

城镇职工补充医疗保险由个人账户、统筹基金和用人单位按每人每月6元（其中个人账户划1元、统筹基金划2元、用人单位划3元）的标准共同缴纳；属灵活就业人员的参保人按每人每月4元的标准与基本医疗保险费一同缴交。未建立个人账户的困退人员的城镇职工补充医疗保险费由城镇职工基本医疗保险统筹基金拨付。参保职工不需要另外办理补充医疗保险参保手续。

十二、没有工作单位的居民是否可以参加职工医保？

没有工作单位的居民（灵活就业人员）可自愿选择参加城乡居民医保或城镇职工医保。以灵活就业人员身份参加城镇职工医保的居民，按城镇职工医保缴费标准缴费，并享受对应的职工医保待遇。