一、什么是城乡居民医保? 城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),是由政府组织、引导、支持,个人、集体和政府多方筹资,以基本医疗保险为主,大病保险为补充的以户为单位参加的一种社会保障制度。
二、哪些人可以参加城乡居民医保? 城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生、本市居住证持有人、在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。 下列人员不列入参保范围:①正在服兵役的人员;②正在服刑期间的人员。
三、我市城乡居民医保个人缴费标准是多少? 根据《茂名市医疗保障局关于调整茂名市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的通知》(茂医保规〔2020〕2号),我市2021年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准调整为每人每年280元,在2020年第四季度开展2021年度城乡居民基本医疗保险集中参保缴费时执行。
四、为什么要提高城乡居民医保个人缴费标准?
(一)我市城乡居民医保每年的筹资标准执行国家统一规定的最低标准。
2020年国务院《政府工作报告》和《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2020〕24号)规定:2020年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于550元,个人缴费标准同步提高30元,达到每人每年280元。
城乡居民医保每年的筹资标准是由国家统一制定的,我市将个人缴费标准提高到每人每年280元,也是执行国家规定城乡居民医保个人缴费的最低标准。
(二)个人缴费标准增长的同时,国家各级财政补助相应增加。
城乡居民医保基金筹资由个人缴费和财政补助两部分组成。其中,“个人缴费是小头,政府补助是大头”。
按照中央财政的要求,个人缴费标准要达到国家规定的280元。如果没有执行中央规定的标准的,中央财政补助资金就不能补助,这部分缺口由各地方政府财政自行解决。按我市2020年城乡居民医保参保人数610.97万人计算,这是一笔非常大的资金,这不但会增加当地财政和医保基金支出的负担,并且将严重影响参保居民正常享受医保待遇。
(三)缴费标准提高是保障我市居民医保待遇的客观需求。
近年来我市致力于不断提高城乡居民基本医疗保险的待遇水平。随着经济和社会的发展,物价水平不断上涨,大家的健康意识越来越强,每年的医疗费用总支出也在不断增加。因此,提高居民个人缴费标准和财政补助标准,确保医保基金充足,是保障我市城乡居民医保待遇、满足群众的就医需求的客观需求。
五、2021年度城乡居民医保何时办理参保登记和缴费手续?
2020年10月1日至2020年12月31日为我市2021年度城乡居民医保缴费期,参保缴费方式如下:
(一)以家庭(户)为单位到户籍所在地的镇(街)城乡居民医保经办机构办理家庭参保缴费信息确认和代扣手续。2020年已参加我市城乡居民医保的家庭,如无申请暂停参保,则默认2021年度继续参保,系统将自动为参保人代扣参保。
(二)新增参保人或修改参保缴费信息参保人,可在缴费期内携带资料:①家庭户口簿;②家庭代表或委托代理人的居民身份证;③家庭成员中代扣城乡医保费的社会保障卡,暂无保障卡的可提供邮政储蓄银行、农信社、中行、农行、工行、建行、广发行活期存折或银联储蓄卡复印件及账户户主的身份证复印件,到参保地医保经办机构(各镇或村委会)签字确认修改《参保信息确认表》。
(三)按时将足额金额存入社会保障卡或代扣医保费的银行账户。
六、已办理参保登记、确实未能提供银行账户信息的缴费人可以怎样缴费?
已办理参保登记、确实未能提供银行账户信息的缴费人可选择以下缴费方式之一进行缴费: (一)自助缴费。可通过“广东税务”或“茂名税务”微信公众号、“粤税通”或“粤省事”小程序、国家税务总局广东省电子税务局、税务自助办税终端进行缴费。
(二)税务机关前台缴费。可持户口簿或身份证到税务机关各办税服务厅前台通过POS刷卡缴费,或通过扫描微信、支付宝二维码进行缴费。
七、城乡居民医保参保缴费咨询电话
茂南区社保分局 | (0668)2155790 | 电白区社保分局 | (0668)5282027 | 高州市社保局 | (0668)6639909 | 化州市社保局 | (0668)7399062 | 信宜市社保局 | (0668)8827156 | 滨海新区社保医保服务中心 | (0668)5358202 | 高新区财政社保局 | (0668)2631166 |
八、参保居民可享受什么医疗保险待遇? (一)门诊待遇:包括门诊诊查费、普通门诊统筹待遇、门诊特定病种待遇; (二)住院待遇:含基本医疗保险和城乡居民大病保险,统筹基金年度最高支付限额合计达到48万元。
城乡居民医保有关政策一览表 待遇 | 乡镇卫生院 | 一级(含未定级)定点医院 | 二级定点医院 | 三级定点医院 | 转诊至市外医院 | 办理长期异地居住就医备案 | 未经转诊和未办理异地居住备案 | 年度最高支付限额 | 住院待遇 | 基本医疗保险 | 起付标准(元) | 200 | 200 | 500 | 700 | 1000 | 1000 | 1000 | 18万元 | 报销比例 | 90% | 85% | 75% | 65% | 降5个点 | 与本市相应级别医疗机构支付比例一致 | 45% | 大病保险 | 普通参保人 | 起付标准为9500元,报销比例为80% | 30万元 | 特困供养人员 | 起付标准为1900元,报销比例为90% | 不设最高支付限额 | 建档立卡贫困人员、最低生活保障对象 | 起付标准为2850元,报销比例为85% | 不设最高支付限额 | 门诊待遇 | 门诊诊查费 | 在市内二、三级公立医院改革医院门诊就医可享受3元/人·次的门诊诊查费报销待遇;在乡镇卫生院及一级(及以下)定点医疗机构门诊就医的,每次门诊一般诊疗费报销6.3元 | 普通门诊统筹 | 年度支付限额为每人每年200元,支付比例为50% | 门诊特定病种 | 城乡居民医保门诊特定病种共24种,不设起付线,参保人按规定在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的,可享受相应报销待遇。 |
九、城乡居民医保门诊特定病种的待遇是怎样的?
城乡居民医保门诊特定病种共24种,不设起付线,参保人按规定在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的,可享受相应报销待遇。
(一)基本医疗保险参保人因门诊特定病种在本市内定点医疗机构门诊就医的,按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。白血病(放、化疗)、恶性肿瘤(放、化疗)、慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗)等不设最高支付限额病种限在定点医院门诊就诊才能享受门诊特定病种待遇;
(二)基本医疗保险参保人因门诊特定病种(除不设最高支付限额的3种病种)在本市内定点零售药店购药,按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付;
(三)参保人因门诊特定病种在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的,支付标准参照本市外住院相应支付比例执行。
城乡居民基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额
序号 | 病种名称 | 年度最高支付限额 | 1 | 肝硬化失代偿期 | 3600元/年 | 2 | 再生障碍性贫血 | 4800元/年 | 3 | 恶性肿瘤(非放、化疗) | 3600元/年 | 恶性肿瘤(放、化疗) | 统筹基金最高支付限额 | 4 | 慢性肾功能不全(尿毒症期,不需透析) | 30000元/年 | 慢性肾功能不全(尿毒症期,透析治疗) | 统筹基金最高支付限额 | 5 | 器官(肝脏、肾脏、心脏、肺脏)移植后抗排异反应治疗 | 12000元/年 | 6 | 造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗) | 12000元/年 | 7 | 精神障碍性病症[包括:精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症] | 4800元/年 | 8 | 白血病(非放、化疗) | 3600元/年 | 白血病(放、化疗) | 统筹基金最高支付限额 | 9 | 慢性结核病(非耐多药肺结核) | 3600元/年 | 耐多药肺结核 | 12000元/年 | 10 | 脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症) | 3600元/年 | 11 | 血友病 | 12000元/年 | 12 | 艾滋病 | 4800元/年 | 13 | 系统性红斑狼疮 | 3600元/年 | 14 | 白内障(门诊手术) | 1000元/眼; 复明工程:600元/眼 | 15 | 泌尿系结石(门诊体外碎石) | 初碎:1000元/次; 复碎:700元/次 | 16 | 癫痫(需长期服药的) | 3600元/年 | 17 | 慢性心功能不全 | 3600元/年 | 18 | 珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血) | 4800元/年 | 19 | 糖尿病 | 1200元/年 | 20 | 高血压 | 1200元/年 | 21 | 肾病综合症 | 3600元/年 | 22 | 原发性血小板增多症 | 3600元/年 | 23 | 老年性痴呆症 | 3600元/年 | 24 | 儿童先天性心脏病 | 3600元/年 |
说明:参保人如同时符合两个或两个以上门诊特定病种的[(白内障(门诊手术)、泌尿系结石(门诊体外碎石)和不设最高支付限额病种除外],参保人取较高病种的年度支付限额标准并增加1200元/年。
十、门诊特定病种如何申请?
(一)申请材料:《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请表》;所申请门诊特定病种相应的相关检查报告、病历等诊疗资料(资料须加盖医疗机构业务印章)。
(二)基本流程 1、填写《茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请表》;
2、持所需材料到指定定点医院审核,所提供资料不足以判断是否达到申请病种条件的,需根据医生建议进行检查予以确认;
3、经指定定点医院加具相关诊断及审核意见后,由定点医疗机构统一报送参保地医保经办机构进行审核; 4、符合准入条件的,于审批后次月开始享受相关门诊特定病种待遇。
参保人在参保地患病住院时可向住院所在科室申请门诊特定病种资格,由医院根据患病情况初步核定是否达到条件,核定后由医院统一提交相关资料送至当地医保经办机构审批,审批通过后工作人员电话通知参保人。 如果参保人在市外医院住院治疗后申请门诊特定病种待遇资格的,参保人(或委托人)可持有关资料到参保地指定的定点医疗机构申请,或直接到参保地医保经办机构申请,由经办机构移交指定的定点医疗机构鉴定,审批通过后将电话通知结果。 |
十一、门诊特定病种怎么结算?
(一)联网结算:参保人因门诊特定病种携带社会保障卡原件到定点医院门诊就医或定点药店,可及时办理直接结算。
(二)零星报销:参保人因门诊特定病种到定点医院门诊就医或定点药店未实现直接结算的,可携带社会保障卡或身份证原件、就医或购药医疗费用发票、医疗费用清单(需加盖定点医药机构业务印章)原件,到医保经办机构办理零星报销手续。
十二、城乡居民医保参保人异地就医可以享受报销待遇吗? 参保人按规定在异地就医的,可享受医保报销待遇。
(一)异地就医结算方式
1、直接联网结算 我市基本医疗保险参保人只要按规定办理备案手续,即可在省内或跨省联网定点医疗机构进行异地就医医疗费用联网直接结算。
针对不符合办理异地就医备案条件的参保人,我市已开通未备案人员省内异地就医直接结算功能,其报销比例按照我市文件规定的未经转诊或未办理长期异地居住备案人员报销比例执行。
2、零星报销 参保人未能联网结算的住院医疗费用,可凭以下资料到各参保属地行政服务中心医保窗口办理零星报销手续:①社会保障卡或身份证原件;②住院医疗费用发票、医疗费用总清单、出院小结的原件;③对未办理社会保障卡的,须另外提供本人银行账户;④涉及第三方责任的需提供相关责任认定资料。
(二)备案人员类别包括以下四类:
备案人员类别包括以下四类:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。
(三)备案方式 参保人可以通过窗口前台、电话传真等方式进行备案,直接备案到就医地统筹区即可。异地就医备案事项已实行“全市通办”,只要是茂名市范围内的参保人员,在茂名市辖区内任一医保经办机构窗口即可办理该项业务。
茂名市各级医保经办机构备案咨询电话 | 茂南区 | (0668)2155790 | 电白区 | (0668)5282027 | 信宜市 | (0668)8827156 | 高州市 | (0668)6639909 | 化州市 | (0668)7399062 | 滨海新区 | (0668)5358202 | 高新区 | (0668)2631166 |
(四)异地就医直接结算需要注意什么?
1、由于参保人异地就医报销比例根据是否办理备案手续而存在差异,请符合办理异地就医备案条件的参保人员先备案后就医。
2、外伤(含交通事故)、生育保险、工伤保险、未参保的新生儿这几类情况暂不列入直接结算范围。 3、目前只开通异地住院直接结算服务,异地门诊不纳入直接结算。
4、社会保障卡是跨省异地就医直接结算的唯一凭证,就医和结算时必须出示本人社会保障卡,出院结算时只需付清个人自付费用即可。尚未办理社会保障卡或社会保障卡尚未激活的请向参保地有关部门申请办理并尽快激活。
(五)办理异地就医备案需提交什么资料? ①户口迁至异地的参保人提供户口本; ②已办理居住证的参保人提供居住证或复印件; ③常驻异地工作人员由单位提供证明; ④符合转诊条件的异地就医人员提供转诊证明材料。 符合上述条件的参保人填写《异地就医登记备案表》。
十三、城乡居民医保是否有二次报销?待遇标准是多少?
城乡居民医保参保人年度内符合基本医疗保险范围内住院医疗费用(不含基本医疗保险起付标准)累计自付9500元以上部分和城乡居民医保最高支付限额以上部分,纳入城乡居民大病保险保障范围(即二次报销)。 我市城乡居民基本医疗保险参保人,不需额外缴纳城乡居民大病保险费,直接纳入我市城乡居民大病保险保障范围。待遇标准如下:
(一)大病保险支付比例为80%,年度最高支付限额为30万元。
(二)大病保险向困难群体倾斜
人员类别 | 起付标准 | 报销比例 | 年度最高支付限额 | 特困供养人员 | 1900元 | 90% | 不设年度最高支付限额 | 建档立卡贫困人员、最低生活保障对象 | 2850元 | 85% |
十四、城乡居民医保参保人如何办理住院报销?
(一)直接联网结算 参保居民在茂名市统筹区内定点医疗机构就医的,可持身份证、保障卡在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理住院登记手续,就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销,出院时只需缴纳个人自负部分即可办理出院,统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。
(二)零星报销 参保人出院未能实现联网直接结算的,先由个人全额垫付住院医疗费用,凭以下资料:1、社会保障卡或身份证原件;2、住院医疗费用发票、诊断证明、医疗费用总清单、出院小结等资料原件到参保地医保经办机构办理零星报销手续。
十五、新生婴儿如何享受医保待遇? (一)出生3个月内参加城乡居民医保的新生儿,其出生到参保前所发生的医药费用给予报销。3个月后(以新落户居民身份)参保的,自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。
(二)新生儿出生当年可随已参加城乡居民医保的母亲(或父亲)享受医疗保险待遇。
十六、居民参加城乡居民基本医疗保险的同时是否可以参加城镇职工基本医疗保险? 参加城乡居民基本医疗保险的居民,不能同时参加城镇职工基本医疗保险。已参保居民在保险年度内变更参加城镇职工基本医疗保险的,享受变更后城镇职工基本医疗保险待遇,其已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。
十七、参保居民如何享受待遇? ※参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。
※参保人未缴交年度医疗保险费的,自行停止享受城乡居民医疗保险待遇,并终止参保关系。参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的,中断期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工(含农民工)基本医疗保险的,按就医时间享受相应待遇,不得重复享受。
※除新落户居民外,其他居民不得在缴费期外中途参保,新落户居民从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。
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