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发表于 2023-2-16 11:39
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| 来自广东
关于“茂名论坛”网友咨询“个人医疗账户改革少钱”相关问题的答复
网友：
您好，您在“茂名论坛”咨询关于“个人医疗账户改革少钱”相关问题的留言已收悉，对此我局高度重视，现答复如下：
一、制定门诊共济保障政策的合法性
2021年以来，国家和省分别印发出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号），明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平，各地市在2022年7月1日前出台实施细则并执行。经结合我市实际，制定出台了《茂名市人民政府关于印发〈茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则〉的通知》（茂府规﹝2022﹞8号）（以下简称《实施细则》），于2022年8月1日实施。
二、出台门诊共济保障政策符合规范性文件制定程序
《实施细则》按照政府规范性文件制定程序制定。《实施细则》于2022年5月6日至5月17日在“茂名市人民政府”网站公开征求社会公众意见，也充分征求了各区（县级市、经济功能区）人民政府（管委会）、市直相关部门的意见及建议，吸纳社会各方合理意见，并通过市司法局合法性审查，2022年6月经市政府常务会议通过。
三、制定门诊共济保障政策的必要性
职工医保基金分两大块：一是统筹基金；二是个人账户。本次改革是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众门诊医疗费用的负担。
现阶段职工医保个人账户保障功能已难以适应群众更充分的门诊保障需求，为解决个人账户门诊保障不足、共济能力差和违规使用乱象时有发生等历史局限性问题，通过调整个人账户计入办法，扩大享受人群和支付范围，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。《实施细则》明确了在职职工参保人员个人账户由本人参保缴费月基数的2%继续划入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，取消个人医疗账户基础金，不再缴纳。退休人员个人账户由按比例划入调整为按每人每月107元定额标准划入。同时，明确职工医保参保人员个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的费用，购买城乡居民医保个人缴费费用以及城市定制型等商业补充医疗保险费用等。进一步规范个人账户使用，明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
四、门诊共济保障增强门诊待遇保障能力
通过改革职工医保个人账户增加的医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。一是提高普通门诊统筹基金年度最高支付限额，由每人每年350元提高为上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，即2023年限额标准为每人每年1836元，充分保障参保职工门诊待遇；二是普通门诊统筹不设起付标准，由原来的普通门诊统筹待遇限定在基层定点医疗机构，全面扩大范围到二、三级定点医疗机构，进一步满足参保职工的就医需求，提高门诊就医便利性。为落实分级诊疗制度，有效引导参保职工基层首诊就医习惯，普通门诊统筹支付比例向基层医疗机构适当倾斜，每个级别的定点医疗机构拉开 10个百分点的差距，参保人选定的乡镇卫生院、一级（含未定级）医院、二级医院、三级医院的门诊支付比例分别为80%、70%、60%、50%，对退休参保职工倾斜保障，支付比例分别再提高5%。门诊特定病种待遇按现行政策执行，有充足的保障。
五、关于门诊共济保障政策的结算方式
根据您的反馈，目前在医院进行门诊报销只能在人工窗口办理，下一步我局将会加强与医院沟通，完善相关功能，为参保人提供更便利的服务。
六、其他建议
实行职工医保门诊共济改革，总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，门诊统筹基金是在全体参保人群范围内来实行共济保障，改革后的个人账户扩大成为“家庭账户”，实现家庭共济保障，切实减轻群众门诊医疗费用的负担。建议您关注“茂名医保”公众号，留意我市最新医保政策的发布。感谢您对我市医疗保障工作的关注和支持！
茂名市医疗保障局
2023年2月16日
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