茂名市社会保障基金管理局医保热点问题新闻发布会

茂个呐

为深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，进一步推进政府政务信息公开，做好政务舆情回应工作，更好地服务和满足社会公众信息需求，助力社保民生事业稳步发展。11月4日，茂名市社会保险基金管理局医保热点问题新闻发布会在市社会保险基金管理局四楼会议室召开，茂名日报、茂名晚报、茂名发布、茂名在线论坛等主流媒体记者，以及参保企业、群众代表和市社会保险基金管理局各科室等人员出席了本次新闻发布会现场。

会议上，主持人介绍了社保工作的相关情况。至2018年9月底，全市参加基本养老保险357.48万人［其中，企业养老保险（含离退休人数）83.13万人、机关事业单位养老保险16.25万人（含退休人数）、城乡居民基本养老保险258.10万人］；参加基本医疗保险646.8万人（城镇职工基本医疗保险48.57万人、城乡居民基本医疗保险598.23万人）；参加失业保险28.68万人；参加工伤保险34.88万人；参加生育保险31.77万人。

全市各险种缴费人数中，基本养老保险151.69万人（其中，企业养老保险29.37万人、机关事业单位养老保险11.95万人、城乡居民基本养老保险110.37万人）；基本医疗保险641.8万人（其中城镇职工医疗保险43.57万人、城乡居民基本医疗保险598.23万人）；失业保险28.68万人；工伤保险31.31万人；生育保险29.61万人。2018年1至9月，全市社会保险基金总收入1091636万元，总支出1075199万元。

近年来，茂名市社会保险基金管理局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，以作风建设为抓手，深入践行“好心社保”服务理念，围绕解决群众办事的“堵点”“难点”“痛点”和经办管理的“风险点”，大力提升社保经办便民服务能力，取得显著成效，主要工作情况如下。

（一）加强标准化建设，打造社保服务品牌。切实加强社保经办服务大厅标准化建设，在办事大厅分设柜台经办服务区、自助服务区、等候休息区、咨询服务区、便民服务区等功能区域，区域划分规范清晰，指引标识及岗位职责上墙张贴，自助终端机、饮水机、免费无线WIFI、手机充电桩等便民设施齐全，并通过统一规范文明用语、微笑服务、业务术语等，推动窗口服务制度化、工作规范化、管理科学化水平进一步提升，打造布局合理、功能齐全、管理规范的办事大厅。

（二）加强规范化建设，提升社保服务水平。一方面以全面治理社保经办“堵点”“难点“痛点”为突破口，整合窗口资源，优化业务流程，提升便民利民水平。一是取消就医地居委会、就医地社保经办机构、参保职工工作单位、医疗机构盖章。二是简化异地就医备案申报材料。取消原需提供的退休证、房产证、购房合同、租赁合同、关系证明等材料，严格按照省的统一要求执行。三是从2018年5月起，省内异地就医直接结算备案医院由选择三家改为备案地所有直接结算医院。四是实行智能医审，手机APP查房，减少参保人员出示证件的繁琐，首次实现参保人头像与现场真人核对功能，提高核查效率和核查质量。五是简化医保异地就医备案表、转诊备案表，减少群众垫资跑腿等。六是共享各险种关联信息，全面提升工伤年审核养老保险生存认证效率，开通生育保险有关证明材料共享功能。七是全年开放退休人员认证办理，实行手机APP认证、异地居住退休人员就近到社保经办机构、主动上门认证等多项认证方式。八是根据市政府关于在全市范围内取消75项证明事项的通知要求，对涉及社保经办需要取消的证明事项，已全部取消。另一方面全面梳理公共服务事项目录。修改制定了我局49个办事服务事项，列明服务对象、办理依据、基本流程、申请材料、办理时限、咨询方式等内容，细化各个环节，并全部通过局门户网站、微信公众号和服务大厅二维码宣传栏，向广大参保群众公开展示，为群众办事提供清晰指引。同时，积极开展省市“十统一”标准化梳理工作，从省政务服务事项标准化梳理系统认领的31项事项，按时完成系统录入和备案工作。

（三）加强信息化建设，提升社保服务效率。一是逐步推进线上“一网通办”。按照省市“数字政府”改革建设要求，深入推进社保经办业务“一网通办”，目前进驻广东政务服务网茂名分厅的公共服务事项共31项，涵盖职工医保、职工养老、城乡养老、工伤、失业和生育保险等业务，为实现“一门式、一网式”网上办事服务夯实基础。同时，加强局门户网站、茂名社保微信公众号、自助终端服务、短信告知推送等多元化全天候的互动式服务。二是积极推进信息协同。加强各类业务协同发展和统筹协调，不断提升省内异地就医结算等异地业务经办效率。截止2018年7月底，省内异地就医直接结算定点医疗机构754家，异地直接结算地点医疗机构上线省平台23家，跨省异地就医直接结算定点医疗机构10495家。

（四）加强制度化建设，加强社保服务制度保障。一是健全窗口考核机制。建立健全《首问负责制》《一次告知制》《限时办结制》《服务承诺制》《失职追究制》《服务大厅窗口考核实施办法》《绩效考评制度》《聘用人员管理暂行办法》等一系列考核制度，加强窗口作风建设检查考核。每季度评选2个“文明窗口”和1名“文明导办员”， 树立窗口经办先进典型。二是健全经办风险防控机制。制定《茂名市社会保险基金管理局社保业务风险防控手册》，把内控和风险管理延伸至所有业务经办环节，对各个风险点定期检查和评估，做到早预防、早发现、早提醒、早纠正。三是健全学习培训机制。建立健全局党风廉政建设责任制实施办法和局理论中心组学习制度。坚持落实“三会一课”制度，定期组织业务骨干对干部职工进行经办培训，提升社保经办服务能力。

另外茂名市社会保险基金管理局发言人表示下一步将继续深入推进社保经办领域“放管服”改革，优化办事流程，提升服务效率，努力实现“马上办”“网上办”“最多跑一次”，为广大参保群众提供更方便、更快捷的经办服务。

记者提问环节

茂名日报记者问:听说城乡居民大病保险的政策近期做了调整，待遇提高了，可以简单介绍一下吗？

答:2018年11月7日，茂名市人社局、茂名市财政局联合印发了《关于做好我市城乡居民大病保险有关工作的通知》（茂人社规[2018]5号），对大病保险待遇做了调整，具体有几点：

1、支付限额的调整。年度最高支付限额由原来的20万元提高到了30万元。

2、支付比例的调整。调整前的支付比例是分段设置的，一共分为4个段：第一段是起付线9500元至2万元的部分，支付50%；第二段2万元至5万元的部分，支付55%；第三段5万元至10万元的部分，支付60%；第四段10万元以上的部分，支付70%；调整后，取消了分段，只要是进入大病保险报销范围的基本医疗费用，支付比例都调整为75%。这个调整幅度还是挺大的，对参保人来说是一个利好的政策。

3、特困供养人员支付比例的调整，由原来的80%提高到90%，不设大病保险年度最高支付限额。
建档立卡贫困人员、最低生活保障对象支付比例的调整，由原来的70%提高到85%，不设大病保险年度最高支付限额。

第三、四项调整内容，体现了大病保险向困难群体倾斜，关注困难群体的政策方向，体现了国家对困难人群的关爱和重视。大病保险的这次政策调整从2018年1月1日起执行，我市各级社保经办机构将近期对已经支付的大病保险费用做好补支工作。

二、茂名晚报记者问:对于住院医疗费用报销的计算方法，很多人都不清楚，可以介绍下吗？

答：住院医疗费用的计算方法，有一个简单的公式：（总费用－自费费用－ 起付标准）×支付比例。下面我详细介绍一下怎么去理解这个公式。

总费用，就是住院期间产生的所有的医疗费用，自费费用，就是不纳入医疗保险报销范围的医疗费用，包括完全自费和部分自费，总费用减去自费费用，就是基本医疗费用，我们的医保政策，是基本医疗保险政策，涉及到的报销比例，也都是在基本医疗费用这个范围内的。起付标准，就是住院的起付线，是从基本医疗部分需要扣除的由参保人自己负担的部分，目前职工医保和城乡居民医保住院医疗费用的起付线是一样的，一级200元，二级500元，三级700元，市外1000元。基本医疗费用除掉起付线以后，剩下的这一块费用我们叫做“共付段”，也就是由参保人和基本医疗保险共同负担的这一段费用。共付段乘以住院报销比例，就得出了可以报销的金额。举一个例子，一位在职职工医保参保人在市内一家三级医院住院，总费用是10700元，自费费用是1000元，基本医疗费用就是9700元，减掉700元起付线，共付段是9000元，乘以报销比例80%，医保可以报销的金额就是7200元。

三、茂名发布记者问:近几年茂名的医保保障力度在不断增强，想了解一下目前茂名职工医保和城乡居民医保可以报销的年度限额和报销比例?

答：先来说职工医保，目前职工医保年度支付限额是20万元，加上补充医保30万元，一年内最高支付限额是50万元，住院医疗费用的支付比例，分在职和退休两类，在职职工在一级、二级、三级医院住院费用的支付比例分别是90%、80%、80%，退休职工在一级、二级、三级医院住院费用的支付比例分别是92%、85%、85%。

再来说说城乡居民医保，目前城乡居民医保年度支付限额是18万元，加上大病保险30万元（这是刚调整的），一年内最高支付限额是48万元，住院医疗费用的支付比例分别是乡镇卫生院90%、一级85%、二级70%、三级55%。为了提升重病患者的保障力度，参保居民因恶性肿瘤、尿毒症等17个特定病种在市辖区内三级定点医疗机构住院，支付比例为75%。按照国家对基本医疗保险城乡一体化的改革方向，今后城乡居民医保的待遇保障水平还会进一步提升。

四、茂名在线论坛记者问:城乡居民医保的个人缴费标准近几年来每年都有递增，对参保群众来说缴费的压力逐渐增大，特别是对于人口比较多，经济比较困难的家庭，能解释一下缴费标准逐年上升的原因吗？

答：确实，近几年来，城乡居民医保的个人缴费标准从2015年度的50元，逐步增加到2018年度的180元，现在正在征缴的2019年度个人缴费标准是220元，这个增长幅度是稳步逐年递增的，随着个人部分缴费标准的逐年递增，国家财政补贴的标准也是同步逐年递增的，从2015年的380元，逐年增加到2018年的490元。为什么个人缴费标准逐年递增，有以下两个原因：

第一、调整城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是国家和省文件的明确要求。每一年，国家和省有关部门都会下达城乡居民医保的个人缴费标准，并且从2015年起，中央财政补助资金审核增加对城乡居民个人缴费情况的审核。按照中央财政的要求，如果不按照下达的个人缴费标准进行征收的话，中央财政补助将无法足额补助到位，扣减部分由地方财政补足，这样将会影响我市城乡居民基本医疗保险制度稳定持续发展和参保居民正常享受医保待遇。

第二、调整城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是保障我市居民医保待遇的客观需求。自2013年以来，城乡居民基本医疗保险的待遇水平就是在不断提高的：年度最高支付限额的提升，报销比例的提高，大病保险的政策的实施（大病保险是不需要参保人另外缴费的）、门诊特定病种范围的扩大、基本医疗保险药品目录范围的不断扩增，贫困人员待遇倾斜性的调整等等，这些医保待遇保障水平的不断提高，必然导致医保基金支出也相应增大。因此，调整城乡居民个人缴费标准既是严格执行国家和省文件的刚性规定，也符合我市基本医疗保险事业的发展需求，有利于进一步保障广大参保居民的切身利益，保证在物价上涨、健康意识提高、就医行为改变、医疗费用支出增加的情况下，保障参保居民的基本医疗保险待遇水平不降低，满足大家的就医需求。

五、茂名日报记者问:办理了异地就医备案手续能为参保人带来什么便利和好处？

答：第一点，可以在异地医院直接结算，不用拿回参保地社保经办机构申请报销，一方面免除了参保人垫付医疗费用的压力，另一方面免除了申请报销的时间和精力。对于没有办理异地就医备案手续的参保人，目前暂时还不能直接结算。为了充分发挥异地就医直接结算为参保人带来的好处和便利，社保局正在进行系统改造，改造完毕后将实现未办理异地转诊备案的人员也可以直接结算，到时候所有异地就医的参保人，只要是在可以提供直接结算服务的异地医院就医，都可以实现直接结算了。

第二点，更高的待遇保障。办理了异地就医备案手续的参保人，报销比例会比没有办理备案手续的高一些，这是医保政策上引导参保人尽可能的在本地解决就医需求所设置差异。报销比例具体差多少呢？根据政策规定，办理了异地转诊备案手续的，报销比例比市内同级别医院降低5%支付，办理了长期异地就医备案手续的，报销比例与市内同级别医院相同。如果没办理异地转诊手续，也没有办理长期异地就医备案手续的，职工医保比市内同级别医院降低20%支付，城乡居民医保不区分医院级别，统一按40%支付。

六、茂名晚报记者问:职工医保参加人异地出差、旅游、探亲的时候突发疾病要住院治疗怎么办呢？

答：这种情况属于“异地急诊、抢救”。职工医保将这种情况视为转诊，也就是说不用办理异地转诊手续，直接按照转诊的比例也就是茂名市内同级定点医院报销比例降低5%报销，我市各级社保经办机构将根据出院小结的内容进行判断是否属于异地急诊、抢救，然后进行办理。

七、茂名发布记者问:女方生孩子，可以用男方的生育险报销吗？

答：女方生孩子，用男方的生育险报销，只有在女方符合未就业配偶的条件下，可以报销住院分娩的费用，未就业配偶，就是指没有工作，没有参加生育保险，也没有参加城乡居民医保的人员。一句话来概括，未就业配偶的住院分娩费用，没有可以报销的渠道，只能自己出，那么如果你对配偶参加了生育保险，就可以通过配偶的身份来报销住院分娩费用了。和正常的参加生育保险的女职工相比，差别就在于，报销的标准按照城乡医保的规定执行，生育津贴不属于保障范围。

八、茂名在线论坛记者问:生育津贴是发给单位还是发给个人的？

答：首先要明确的一点是，生育津贴和产假以及计划生育手续休假期间单位发放的工资是不能双重享受的，不能又领取工资又领取生育津贴，具体的发放方式有两种：

一是按月拨付。非财政供养人员的生育津贴，由社会保险经办机构按规定的假期逐月拨付生育津贴给职工。职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回用人单位。

二是一次性拨付。财政供养人员的生育津贴，由所在单位持规定的材料向社会保险经办机构申请，由社会保险经办机构按规定一次性拨付给单位。生育津贴高于职工原工资标准的，单位应当将高出部分支付给职工后，余下部分存入单位缴纳生育保险费的专户。生育津贴低于或等于职工原工资标准的，全部存入单位缴纳生育保险费的专户。