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我在茂南 · 发表于 2023-3-10 21:50

@信宜街坊

我市职工医保门诊“共济”

自2022年8月1日起施行

门诊“共济”指的是什么？

门诊“共济“”保障的人群有哪些？

信小布整理了十问十答

大家一起具体了解下

01

门诊“共济”指的是什么？

本次改革的“共济”有两个层面：一个是“大共济”，就是发挥统筹基金在全体职工参保人群中的“共济”作用，通过建立门诊“共济”保障机制，进一步提高参保职工的门诊保障水平，让其门诊医疗费用能够获得更多报销；一个是“小共济”，就是让原本只能让职工一个人使用的“个人账户”，在其家庭范围内实施“共济“”保障，让参保职工的个人账户可以由配偶、子女、父母共同使用，让这部分资金被更好地使用起来。总的来说，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助“共济”保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众门诊医疗费用的负担。建立职工医保门诊“共济”保障机制,我的医保家里人可以这样用！

02

为什么要建立职工医保门诊“共济”保障机制？

我市职工医保从2000年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，比如说，个人账户“共济”性不足，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，却不能调剂使用，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用；现阶段个人账户资金沉积多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足；个人账户套现、不正当支出、骗保问题日益增多等。因此，实施门诊“共济”保障改革很有必要。

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03

我市职工医保门诊“共济”什么时候开始施行？

我市职工医保门诊“共济”自2022年8月1日起施行。

04

门诊“共济”保障的人群有哪些？

所有参加我市职工基本医疗保险的人员均可按规定享受职工医保门诊“共济”保障待遇。

05

此次改革个人账户有什么变化？

（一）调整了个人账户计入办法。门诊“共济”改革前，职工医保个人账户由个人缴费部分、基础金以及单位缴费部分按比例划入组成。改革后，单位缴费部分不再划入个人账户，计入医保统筹基金，而个人缴费部分仍然计入个人账户。其中：

1.在职职工个人账户划入金额为个人月缴费基数的2%减去高额补充医疗保险个人承担部分（1元）。例如：在职职工医保参保人张三的缴费月基数是4589元，自2022年8月起，其医保账户收到的医保个账划拨金额为4589*2%-1=90.78元。

2.退休人员个人账户划入金额为每人每月107元的定额标准减去高额补充医疗保险个人承担部分（1元）。例如：退休职工参保人李四自2022年8月起，医保账户收到的医保个账划拨金额为107-1=106元。

3.取消个人医疗账户基础金，不再缴纳。

4.灵活就业人员参加我市职工医保的，个人账户计入标准参照执行。

（二）个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭“共济”，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的费用，购买城乡居民医保个人缴费费用以及城市定制型等商业补充医疗保险费用等。

（三）明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

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06

减少划拨到个人账户里的资金去了哪里？

减少划拨到个人账户里的资金是去了统筹基金池，使大“共济”的基金池进一步扩大，主要用于门诊“共济”保障，提高参保人员门诊待遇。

07

职工医保门诊“共济”保障机制对普通门诊待遇有什么影响？

增强了门诊待遇保障能力。

（一）提高门诊统筹基金年度最高支付限额。由每人每年350元提高为上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，由市级医保经办机构于每年12月底向社会公布下一年度限额标准，即2023年限额标准为每人每年1836元，年度支付限额含门诊诊查费、一般诊疗费、家庭医生签约服务费基本医疗保险支付部分等费用，当年有效，不滚存、不累计；

（二）全面扩大范围到二、三级定点医疗机构，向基层适当倾斜，提高就医便利性。职工医保参保人员在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用（不包括生育门诊费用）纳入门诊“共济”统筹基金支付范围。职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工在普通门诊发生的政策范围内医疗费用，选定乡镇卫生院支付比例为80%，选定一级（含未定级）定点医疗机构支付比例为70%，选定二级定点医疗机构支付比例为60%，选定三级定点医疗机构支付比例为50%。退休人员支付比例分别提高5%。进一步满足参保职工的就医需求，提高门诊就医便利性。